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보험

[전문가칼럼]“수술했는데 수술비 지급이 안 돼요? ”

보험약관상 수술의 정의와 수술비 보상

(조세금융신문=한규홍 손해사정사)  질병이나 사고 등을 이유로 수술을 받게 되는 경우들이 있다. 보험에서도 보험약관에서 정한 수술에 해당될 경우 수술비 지급 대상이 될 수 있다.

 

병원에서 수술을 받은 사실자체가 보험금 지급 책임이 있는 것으로 인정되는 것은 아니며 보험약관에서 정의하고 있는 수술의 정의, 보상범위, 보상기준 등을 충족하여야 한다.

 

보험에서의 수술비 특약은 여러 종류가 있는데 생명보험회사의 1종 ~ 3종, 1종 ~ 5종 수술비와 같이 수술의 종류에 따라서 종별을 구분하고 수술비 보상액의 차등을 두고 있는 담보도 있지만 암이나 16대 질병, 7대 질병 등과 같이 특정질병의 보상 범위를 별도로 두고 특정 질병의 직접적인 치료 목적으로 받은 수술만을 인정하는 특약도 판매되고 있다.

 

특정질병 수술비의 경우 보상 범위를 질병분류코드 등을 사용하여 별도로 정하고 있으며 간접적인 치료나 보존적인 방법이 아닌 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술이라고 명시하고 있다.

 

병원에서 수술을 받았다고 하더라도 반드시 보험에서 보상하는 수술이 될 수 없다. 그 이유는 수술비 지급 대상이 되려면 가입자가 가입한 수술비 보상 기준에 해당되어야 한다.

 

수술의 정의

‘수술’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

 

용어의 정의

- 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것

- 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것

- 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것

- 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

 

병원에서 수술을 받았다 하더라도 가입한 보험의 수술비를 무조건 지급받을 수 있는 것은 아니며 각 보험계약에서 정한 수술비 지급 요건에 해당되어야 수술비 지급을 받을 수 있다.

 

생명보험에서는 약관에서 정한 수술의 정의에 해당되어야 하며 각 종별에 해당하는 수술 시 보험금이 지급된다.

 

7대 질병, 16대 질병 등의 수술비는 약관에서 정한 수술의 정의에 부합하는 수술이 이루어져야 하고 해당사항이 되는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받아야 하는 것이 수술비의 지급 요건이다.

 

질병의 직접적인 치료를 목적으로 진행된 수술이라 하더라도 수술의 정의에 부합하지 않거나 해당사항이 되는 진단의 직접적인 치료목적이 아닌 수술은 수술비 지급이 거부되는 사례들이 발생하고 있다.

 

사례를 살펴보자.

 

“피보험자 A씨는 대학병원에 내원하여 발작성 심방세동 진단을 받았고 질병분류코드 I48.0에 해당하는 진단을 받았다.

 

병원에서는 심방세동의 치료를 위해 고주파수술을 권유하여 수술을 받은 후 16대 질병 수술비에 가입되어 있는 것을 알게 되었다.

 

보험회사에서는 수술의 정의에 부합하지 않으므로 고주파수술은 수술비 지급 대상이 되지 않는다고 통보하였다.

 

B씨는 부인과 질환으로 병원에서 자궁소파술을 시행받았고 수술비를 청구하였다. 보험회사에서는 치료를 위한 수술이 아닌 검사를 목적으로 한 시술에 해당되기 때문에 수술비 지급사유가 되지 않는다고 판단하여 수술비 지급을 거부하였다.”

 

"일반적으로 의학계에서 인정하고 수술이라면 보험약관에서의 수술비 지급 사유가 되지 않는다 하더라도 수술비 지급을 인정해야 할 것이다"

 

두 가지의 사례는 수술의 정의와 수술비 지급 사유에 해당 여부가 쟁점이 된 사례로서 약관에서 정의하고 있는 수술의 의미를 충족하지 못하는 경우라면 치료 목적으로 진행된 수술이라고 하더라도 수술비 지급을 거부한 사례이다.

 

질병의 직접적인 치료 목적이 아닌 검사목적으로 진행된 수술은 약관에서 정한 수술비 지급사유가 되지 않는다고 판단한 사례이다.

 

질병의 치료목적으로 진행되는 수술은 의학이 발전되는 만큼 수술행위도 발전하고 있다. 전통적인 수술 방법을 대체하는 시술이나 완치율이 높은 새로운 의료기술들이 계속 생겨나고 있다.

 

안전성과 유효성이 검증되고 일반적으로 의학계에서 인정하고 수술이라면 보험약관에서의 수술비 지급 사유가 되지 않는다 하더라도 수술비 지급을 인정해야 할 것이다.

 

 [프로필] 한 규 홍
 • 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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