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보험

[전문가칼럼]보험금 청구 시 질병분류코드의 중요성은?

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 한국표준질병사인분류(KCD)의 질병분류코드는 알파벳과 숫자를 이용하여 질병 및 외상, 사인 등을 분류하는 기호로 국가의 보건, 의학연구 등의 통계목적으로 사용되고 있다.

 

세계보건기구(WHO)의 국제질병분류기호를 토대로 우리나라의 실정에 맞게 개정, 정비하여 쓰이고 있으며 현재 제7차 개정판(KCD-7)이 사용되고 있다.

 

병원에 가서 치료를 받고 진단서를 발급받아본 경험이 없거나 진단서를 자세히 살펴보지 않았다면 질병코드가 생소한 개념일 수 있지만 진단서, 처방전, 각종 병원 관련 서류에서 흔히 볼 수 있다.

 

보험에서도 우리나라의 질병분류체계를 이용하여 각 보험금 지급 대상이 되는 범위, 보상대상이 되지 않는 범위 등을 구분하는 용도 등으로 질병코드를 사용하고 있다.

 

예시) 질병분류코드를 이용한 보험약관의 기준들

1. 암진단비 보상대상이 되는 암분류표

약관에 규정하는 악성신생물(암)은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말합니다.(C00 ~ C97)

 

2. 생명보험의 재해 분류표

보상대상이 되는 재해는 한국표준질병사인분류상의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고

 

3. 실손의료비 면책 사유

한국표준질병사인분류에 따른 다음의 의료비는 보상하지 않습니다.

정신 및 행동장애(F04~F09)/ 임신 , 출산, 산후기 등의 질환(O00~O99), 선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04)등

 

위의 예시처럼 보험약관에서 질병분류코드를 이용한 보상범위, 기준, 면책사유 등을 쉽게 확인할 수 있다.

 

그렇다면 보험약관에서 정한 질병분류코드에 해당하는 경우 보험금 반드시 지급을 해야 한다고 인식할 수 있는데 보상대상이 되는 코드를 받았음에도 보험금의 지급은 거절하는 사례들을 쉽게 볼 수 있다.

 

보험금 지급 거절의 원인은 여러 이유가 있겠지만 질병분류코드 부여가 타당하지 않거나 의사마다 다른 코드적용이 가능한 경우 등 보험금 지급사유에 해당하지 않는 코드를 적용하여 보험금 지급을 거부하는 사례들이 발생하고 있다.

 

사례를 살펴보자.

 

A씨는 임신상태에서 자궁경부의 무력증이 발견되어 맥도날드 수술을 받았고 진단서를 발급받았다. 진단서에는 N88.3 코드가 기재되어 있었으며 가입해두었던 실손의료비를 청구하였다.

보험회사에서는 N88.3 코드가 기재되어 보험약관에서 정한 지급 대상에 해당하지만 임신 중 발생한 것으로 N코드 보다는 O34.3 코드부여가 더 적절하다고 주장하였다.

O34.3 코드는 실손의료비에서 보험금을 지급하지 않는 질병분류코드에 속하는 코드이다.

B씨는 운전 중 발생한 갑작스러운 흉통으로 119신고를 하여 응급실에 내원하였다. 병원에서 응급으로 시행한 검사 상 급성 심근경색으로 확진되었다.

진단서에는 급성 심근경색증이라는 진단명과 함께 질병분류코드 I21.9 코드가 기재되어 있었다. 보험회사에 보험금을 청구하자 심장질환이라고 볼 수는 있으나 보험에서 보상하는 급성 심근경색증 분류표(I21 ~ I23)에는 해당하지 않으며 정밀검사결과를 볼 때 협심증(I20)에 해당하는 진단이 타당하기 때문에 급성심근경색증 진단비 지급을 거부하였다.

 

사례를 살펴보면 보험금 지급 대상에 해당하는 질병분류코드를 받아 보험금 청구를 했지만 보험사측에서는 보험금 지급을 거부한 것이다. 치료의사에 의하여 정밀검사, 수술 등을 시행하고 내려진 진단이지만 보험금을 청구하자 다른 진단명, 다른 질병분류코드를 주장한 것이다.

 

위와 같은 사례들은 굉장히 흔하게 발생하고 있는데 질병분류코드 적용에 관한 이견이 있거나 의사마다 다른 의학적 소견, 판단 등 여러 가지 이유로 본래 받았던 코드가 변경되고 있다.

 

질병분류코드가 보상범위에서 벗어나게 되는 경우에는 보험금 지급 대상이 되지 않기 때문에 다른 질병분류코드로 주장할 여지가 있는 청구사례들은 보험회사에서도 현장심사, 의료자문 등을 진행하여 질병분류코드를 변경하는 과정을 거치고 있다.

 

또한 보험금 심사는 반드시 질병분류코드의 제출여부로만 진행되지 않으며 진단의 적정성과 함께각 보험약관에서 정한 세부적인 지급기준의 충족 여부를 중점적으로 보고 있어 진단서에 기재된 질병분류코드보다는 질병코드부여의 적정성, 진단을 위한 검사결과의 타당성 등을 더 중점적으로 보고 있다.

 

약관에 해당사유가 되는 보험금 청구 후 질병코드 관련으로 현장심사나 의료자문 등의 절차안내를 받았다면 본래 받았던 질병코드의 변경 가능성을 염두에 두어야 하며 아무런 대비 없이 절차를 진행한다면 좋지 않은 결과를 받을 확률이 높다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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