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보험

[전문가칼럼] 재해사망보험금과 사망진단서의 관계

생명보험사에 가입할 수 있는 재해사망보험금은 재해사고로 사망 시 보험금을 받는 방식이다.


재해사고라 함은 한국표준질병 사인분류 상 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고를 말하며, 여기에 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병이 포함된다.


재해사고에 해당되어도 질병 또는 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우와 함께 탈수, 결핍, 고의, 과로, 반복적 운동 등 재해로 보지 않는 사고들도 있으며 의료사고의 경우 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 의료사고는 재해사고로 보지 않는다.


사망의 종류 병사(病死), 외인사(外因死), 불상(不詳) 세 가지로 구분
재해사망보험금 청구에 있어서 가장 기본적인 서류는 사망진단서이다. 사망진단서가 아닌 사체검안서가 발부되는 경우도 있는데 두 서식 간에는 차이가 없으므로 구별하지 않아도 무방하다. 사망진단서는 사망보험금을 청구하기 위한 필수 제출 서류이며 이외에도 사고사실을 증명할 만한 문서를 제출해야 한다.

 

재해입증서류에는 대표적으로 공공기관(경찰서, 소방서 등)에서 발행된 사고사실확인서, 산업재해처리내역서, 공무상병인증서, 법원판결문, 병원진료기록지 등이 있다.

 

사망진단서 또는 시체검안서는 사망사실을 증명할 수 있는 문서인데 여기에는 사망자의 인적사항, 사망장소, 사망시각, 사인, 사망의 종류 등이 기록되어 있다.


사망의 원인은 망인이 사망하게 된 직·간접적인 원인 등이 기록되어 있으며 사망의 종류 항목은 병사, 외인사, 기타 및 불상의 세 가지로 구분되어 있다.


재해사망보험금은 앞서 살펴본 대로 재해사고로 인하여 사망에 이르게 되어야 하는데 재해사고 사실은 있으나 사망에 이르게 된 사인이 재해로 볼 수 없는 경우, 질병과 경합된 경우, 사망의 종류가 외인사가 아닌 병사, 기타 및 불상으로 판정된 경우에는 사망보험금 지급에 문제가 발생한 사례가 있다.


사례1
A씨는 술에 만취하여 자택으로 가기 위해 대리운전을 불러 이동하였고 본인 차량에서 잠이 들었다. 대리운전 기사에게 비용을 지불하고 보낸 뒤에도 자택에 귀가하지 않고 차량에서 잠을 자다가 며칠 뒤 변사체로 발견되었다.

 

사체가 발견된 시점은 여름이었고 고도 부패된 상태로 사체검안서에는 사망원인 미상, 사망의 종류 기타 및 불상으로 기록되어 있었다. 경찰서에서 조사하였지만 별다른 타살 혐의점이나 자살 등의 사유가 없어 사건이 종결되었고 유족 측에서는 사체검안서와 재해증명서류를 구비하여 사망보험금을 청구하였다.


보험금 심사 결과 보험회사에서는 우발적 외래의 사고가 아니며 사망의 종류도 외인사가 아닌 기타 및 불상으로 재해사 망보험금 지급을 거부하였다.


사례2
B씨는 평소 좋지 않았던 무릎 수술을 위해 병원에 입원하였고 수술 후 알 수 없는 원인으로 상태가 급격히 안 좋아져 이튿날 사망하였다.

 

사망진단서에는 사망의 원인이 다발성 장기부전 및 신부전이었으며 사망의 종류는 병사로 기재되었다. 망인의 가족들은 의료기관의 과실로 인해 우발적으로 일어난 사고이며 재해분류표에 해당하는 재해사고이므로 사망 보험금을 청구하였으나 사망의 원인은 외인사가 아닌 병사로 확인되었고 고령의 환자가 수술 후 사망한 것이며 기저질 환도 존재하였으므로, 의료사고에 의한 사망으로만 볼 수 없어 재해사망보험금 지급을 거절하였다.


위 사례들을 보면 사망진단서에 외인사가 아닌 기타 및 불상, 병사로 기재되어 있는 사실이 보험금 지급의 거절사유 중하나였다. 물론 사망보험금 청구 사례는 사망진단서의 내용 만을 가지고 심사하고 있지는 않다. 사고내용, 병력사항, 진료기록, 인과관계 등 종합적으로 검토하여 보험금 지급 여부를 결정하고 있다.

 

모든 재해사망보험금 외인사만 지급되지 않아
위 사례는 사망진단서 내용만이 아닌 다른 사유들도 검토 하여 최종 결론이 부지급으로 내려졌지만 사망진단서에 기재된 사망의 종류 항목에서 외인사가 아니라는 이유도 함께 판단하여 유족에게 통보한 것이다. 그렇다고 하여 모든 재해사 망보험금이 외인사인 경우만 지급되는 것은 아니다. 하지만 재해사고로 볼 수 없을 만한 원인으로 사인이 기록된 경우이거나 사망의 종류가 병사나 불상의 사망으로 기재되어 있다면 보험금 지급 대상이 될 수 없을 가능성이 있어 주의해야 한다.
또한 사망선고를 한 의사의 진단만을 신뢰하고 있지 않다보니 외인사로 표기가 되어있어도 보험회사 측에서 병사로 주장할 수 있는 사례이거나 재해사고의 예외 사항인 경미한 외부요인으로 사망에 이르게 된 사망이라면 보험분쟁이 발생할 수 있으므로 유의해야 한다.


재해사망보험금 지급 여부를 결정하는 포인트는 상당히 다양하고 종합적으로 판단하고 있지만 사망진단서 내용으로 지급, 부지급을 놓고 분쟁이 발생하는 경우도 있으니 사망확인서 발급 시 꼼꼼하게 확인해야 한다.

 

사망확인서류(사망진 단서, 시체검안서 등)는 보험금 청구용도 이외에도 사망신고, 장례절차에도 쓰이다 보니 한 번 발급된 사망확인서류의 수정은 무척이나 어렵기 때문이다.

 

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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