2018.08.17 (금)

  • 맑음동두천 24.6℃
  • 구름조금강릉 22.1℃
  • 맑음서울 27.1℃
  • 맑음대전 25.4℃
  • 구름조금대구 23.6℃
  • 구름조금울산 23.6℃
  • 구름조금광주 25.9℃
  • 맑음부산 24.0℃
  • 구름많음고창 26.3℃
  • 구름많음제주 25.8℃
  • 구름조금강화 25.4℃
  • 맑음보은 23.1℃
  • 구름조금금산 24.0℃
  • 구름조금강진군 25.3℃
  • 구름조금경주시 22.5℃
  • 구름조금거제 25.0℃
기상청 제공

보험

[전문가칼럼]돌연사, 원인을 증명해야 보상금 받을 수 있다?

급성심근경색증 추정(의증) 사망으로 인한 진단비 보상 문제


(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 급성심근경색증은 심장근육에 산소와 영양분을 공급하는 관상동맥이 여러 가지 원인에 의해 차단되어 혈액공급이 중단됨으로써 심근이 괴사하는 질환이다. 사망률이 굉장히 높아 병원에 도착하기 전에 50% 정도가 사망하고 적극적인 치료를 한다고 하더라도 사망률이 10%에 이르는 무서운 질환이다.


급성 심근경색이 발병하여 적절한 의료처치를 받지 못한다면 병원 도착 전 사망에 이르는 경우도 있으며 발병현장에서 사망하기도 하며 목격자 없이 변사체로 발견되는 사례들이 있다. 갑작스러운 사망으로 인해 진단을 위한 정밀검사나 부검을 하여 정확한 원인을 확인하지 못한 경우 돌연사의 원인 중 하나인 급성 심근경색증을 의심해 볼 수 있다.


급성심근경색으로 인한 사망, 보상 못 받는다?
급성심근경색증으로 진단이 확정되면 일정의 진단비를 지급하는 보험들이 있다. 주로 특약형태로 많이 가입되어 있다.


이 진단비는 병원에서 발급받은 진단서만으로 보험금 보상처리를 해주는 것은 아니며 보험약관에서 정해진 여러 기준을 충족해야 한다. 보상 요건을 모두 갖춘 경우 가입 시 약정한 보험금액을 지급하는 방식이다.


보험약관에서의 급성 심근경색증 지급 기준을 살펴보면 한국표준질병사인분류 상의 I21~I23 사이의 질병을 급성심근경색증의 보상 대상으로 정하고 있으며 진단확정 기준으로는 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사 치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정되어 있다.


약관에서 정해진 대로 정밀검사들을 받고 의사에 의해 진단이 내려진 경우가 아닌 갑작스러운 발병으로 정밀검사를 받지 못하였거나 유족들이 원치 않아 부검하지 않은 경우, 현장에서 사망하여 정확한 사망원인을 알기 어려운 경우 등과 같은 사례에서는 급성 심근경색증이 발병되었을 것이라고 강하게 추정되고 의심된다고 하더라도 약관에서 정한 기준을 충족하지 못하여 진단비 보상을 받지 못하는 경우가 발생한다.


사례
A씨는 추석명절에 온 가족이 모여 저녁식사를 하려던 중 쓰러져 119를 통해 병원으로 이송되던 중 사망하였다. 병원 내원 시 맥박이나 호흡이 전혀 없는 상태로 이송되었으며 구급차 및 응급실에서 심폐소생술을 시행하였으나 소생가능성이 없어 결국 응급실의사에 의해 사망 선고받았다.


사망을 선고한 의사는 나이나 정황 등을 고려해 볼 때 급성 심근경색에 의한 사망으로 추정하였으며 한국질병사인분류 I21.9에 해당한다는 진단서를 발행하였다. 사망진단서에서도 직접사인은 급성심근경색증으로 표기하였다.


A씨의 유족들은 진단서와 사망진단서를 토대로 보험회사에 급성심근경색증 진단비를 청구하였으나 보험회사에서는 진단서 및 의무기록 검토결과 확정진단으로 볼 수 없는 추정진단이며 진단을 위한 정밀검사도 받지 않았기 때문에 진단비 보상을 거부하였다.


보험회사의 주장은 급성심근경색증으로 진단이나 치료를 받은 사실이 없고 정밀검사를 받아 진단이 확정된 것이 아니며 진단서에도 추정 진단이라고 명시되어 있고 확정 진단에는 표기가 되어 있지 않아 진단비 지급 대상이 아니라고 결정한 사례이다.


급성심근경색증의 특성상 약관에서 정한 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 사망하는 경우가 발생할 수 있는데 이 경우 시체의 해부를 통한 부검 소견이 가장 정확하다고 볼 수 있으나 보험금 지급 사유에 해당하는지 알기 위해 부검을 해야 하는 불합리가 발생한다.


정밀검사를 받지 않았고 사망원인을 알기 어려운 급사의 경우 약관에서 정한 절차와 방법에 의해서만 진단확정이 이루어져야 하고 진단 또는 치료기록이 있어야 한다는 주장이지만 이는 청구자 측에 불리한 약관 기준 적용을 하는 것이 된다.


질병분류코드 달라 ‘보험금 지급 책임 없다’
진단확정관련 분쟁 외에도 질병분류코드관련 분쟁도 발생하고 있는데 급성심근경색증 분류표(질병코드 I21~I23)에 해당될 것을 요건으로 하고 있기 때문에 다른 심장질환코드가 타당하다고 주장하는 사례들도 발생하고 있다.


예를 들어 급성심근경색증 의증 진단으로 서류를 제출하였지만 보험회사의 의료자문 등을 통해 다른 코드로 변경 주장하는 사례들이다. 심근경색증과 유사한 급성심장사의 경우 I46.1에 해당하는 코드가 부여되는데 이 경우 I21~I23 사이에 해당하는 질병코드가 아니기 때문에 급성심근경색증 분류에서 벗어나게 되어 보험금 지급 책임이 없다는 주장이다.


그렇지만 급성심근경색증 추정진단이나 의증 진단으로 인해 사망하게 된 경우 무조건 진단비 보상이 불가능한 것은 아니다. 정밀검사 이력이나 결과가 없더라도 망인의 사망 당시 상태, 병력 등에 따라서도 결과가 달라질 수 있으며 감정 의사의 추정, 의증 진단을 내린 경우라고 하더라도 급성심근 경색증 확진으로 볼 수 있을만한 증명이 될 수 있다면 진단비 보상이 가능하다.


[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원


관련기사







배너


배너




[김우일의 세상 돋보기]증삼살인을 방불케하는 의혹 ‘찌라시’
(조세금융신문=김우일 대우M&A 대표) 지방선거가 끝나고 경찰은 선거법 위반 관련하여 2000여건을 단속했다. 이번 선거의 특이점은 사전선거운동, 불법인쇄물배부, 금품제공 등 유형의 선거사범이 줄어든 가운데 가짜뉴스, 흑색선전 등 무형의 선거사범이 차지하는 비중이 눈에 띄게 늘었다는 것이다. 전대통령의 탄핵에 따른 경쟁당의 지지열세로 인한 기울어진 운동장에서의 경쟁은 상대당으로 하여금 다른 선택을 할 수 없게 만들었기 때문이다. 정상적인 전술전략으로는 승산이 없는 가운데 기울어진 판세를 기적같이 뒤엎기 위해서는 오로지 선거권자들에게 감정적으로 호소하는 수밖에 없었다. 감정호소에 가장 효율적인 방법이 상대방의 도덕윤리적인 치부를 흑색 선전하여 선거권자들의 마음을 빼앗는 것이다. 불륜, 부패, 비리 등을 드러내 혐오케 함으로써 표의 방향을 바꾸는 것이다. 가장 큰 심리적 충격요법이라 하겠다. 이와 더불어 SNS와 스마트폰의 확산 등 기술적 발달환경은 이 흑색선전이 사실인양 둔갑하여 순식간에 일파만파로 퍼지는데 크게 기여했다. 일단 퍼진 흑색선전은 사실인지 거짓인지를 불문하고 남의 말 좋아하는 호사가들에 의해 그럴 듯하게 꾸며지기 때문에 더욱 신빙성을
안택순 조세심판원장 “조세심판원, 억울한 납세자 위한 포청천 되겠다”
(조세금융신문=고승주 조세팀장, 박가람 기자) 조세심판원은 행정재판 전 억울한 납세자를 구제하는 기관이다. 동시에 과세관청이 정당하게 과세권을 행사하는지도 살핀다. 심판관은 법관처럼 검은 법복을 입지 않는다. 그러나 법관 못지않은 공정함과 법에 대한 헌신으로 사건의 단어 하나하나를 짚어낸다. 안택순 원장은 지난 4월 2일 조세심판원의 일곱 번째 원장으로 취임했다. 억울한 납세자가 한 명이라도 발생하면 안 된다는 그는 공정한 심판을 위해 경청과 겸손함이 무엇보다 중요하다고 말했다. 숨결마저 텁텁한 푹 찌는 한 여름날, 서류 더미 속에서 작은 틈 하나 없는지 꼼꼼히 살피던 안택순 조세심판원장을 만났다. 기자를 보자 금방 따뜻한 표정을 맞으며 악수를 청하는 그의 손에선 세월의 단단함이 묻어났다. 국가 대표 공무원이란 자부심 탓인지 머리 매무새부터 옷차림까지 일목요연하다 싶을 정도로 단정했다. 그는 행시 32회로 공무원이 된 후 정부에서 업무가 가장 많기로 유명한 기획재정부에서 반평생을 보냈다. 맡는 일이 엄중하다 보니 빈틈 하나 허용하지 않는 것이 아닌가 싶었다. 하지만 조세심판원을 소개하는 그의 어조는 평온하면서도 이웃처럼 친근했다. “조세심판원은 부당한