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보험

[전문가칼럼]돌연사, 원인을 증명해야 보상금 받을 수 있다?

급성심근경색증 추정(의증) 사망으로 인한 진단비 보상 문제


(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 급성심근경색증은 심장근육에 산소와 영양분을 공급하는 관상동맥이 여러 가지 원인에 의해 차단되어 혈액공급이 중단됨으로써 심근이 괴사하는 질환이다. 사망률이 굉장히 높아 병원에 도착하기 전에 50% 정도가 사망하고 적극적인 치료를 한다고 하더라도 사망률이 10%에 이르는 무서운 질환이다.


급성 심근경색이 발병하여 적절한 의료처치를 받지 못한다면 병원 도착 전 사망에 이르는 경우도 있으며 발병현장에서 사망하기도 하며 목격자 없이 변사체로 발견되는 사례들이 있다. 갑작스러운 사망으로 인해 진단을 위한 정밀검사나 부검을 하여 정확한 원인을 확인하지 못한 경우 돌연사의 원인 중 하나인 급성 심근경색증을 의심해 볼 수 있다.


급성심근경색으로 인한 사망, 보상 못 받는다?
급성심근경색증으로 진단이 확정되면 일정의 진단비를 지급하는 보험들이 있다. 주로 특약형태로 많이 가입되어 있다.


이 진단비는 병원에서 발급받은 진단서만으로 보험금 보상처리를 해주는 것은 아니며 보험약관에서 정해진 여러 기준을 충족해야 한다. 보상 요건을 모두 갖춘 경우 가입 시 약정한 보험금액을 지급하는 방식이다.


보험약관에서의 급성 심근경색증 지급 기준을 살펴보면 한국표준질병사인분류 상의 I21~I23 사이의 질병을 급성심근경색증의 보상 대상으로 정하고 있으며 진단확정 기준으로는 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사 치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정되어 있다.


약관에서 정해진 대로 정밀검사들을 받고 의사에 의해 진단이 내려진 경우가 아닌 갑작스러운 발병으로 정밀검사를 받지 못하였거나 유족들이 원치 않아 부검하지 않은 경우, 현장에서 사망하여 정확한 사망원인을 알기 어려운 경우 등과 같은 사례에서는 급성 심근경색증이 발병되었을 것이라고 강하게 추정되고 의심된다고 하더라도 약관에서 정한 기준을 충족하지 못하여 진단비 보상을 받지 못하는 경우가 발생한다.


사례
A씨는 추석명절에 온 가족이 모여 저녁식사를 하려던 중 쓰러져 119를 통해 병원으로 이송되던 중 사망하였다. 병원 내원 시 맥박이나 호흡이 전혀 없는 상태로 이송되었으며 구급차 및 응급실에서 심폐소생술을 시행하였으나 소생가능성이 없어 결국 응급실의사에 의해 사망 선고받았다.


사망을 선고한 의사는 나이나 정황 등을 고려해 볼 때 급성 심근경색에 의한 사망으로 추정하였으며 한국질병사인분류 I21.9에 해당한다는 진단서를 발행하였다. 사망진단서에서도 직접사인은 급성심근경색증으로 표기하였다.


A씨의 유족들은 진단서와 사망진단서를 토대로 보험회사에 급성심근경색증 진단비를 청구하였으나 보험회사에서는 진단서 및 의무기록 검토결과 확정진단으로 볼 수 없는 추정진단이며 진단을 위한 정밀검사도 받지 않았기 때문에 진단비 보상을 거부하였다.


보험회사의 주장은 급성심근경색증으로 진단이나 치료를 받은 사실이 없고 정밀검사를 받아 진단이 확정된 것이 아니며 진단서에도 추정 진단이라고 명시되어 있고 확정 진단에는 표기가 되어 있지 않아 진단비 지급 대상이 아니라고 결정한 사례이다.


급성심근경색증의 특성상 약관에서 정한 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 사망하는 경우가 발생할 수 있는데 이 경우 시체의 해부를 통한 부검 소견이 가장 정확하다고 볼 수 있으나 보험금 지급 사유에 해당하는지 알기 위해 부검을 해야 하는 불합리가 발생한다.


정밀검사를 받지 않았고 사망원인을 알기 어려운 급사의 경우 약관에서 정한 절차와 방법에 의해서만 진단확정이 이루어져야 하고 진단 또는 치료기록이 있어야 한다는 주장이지만 이는 청구자 측에 불리한 약관 기준 적용을 하는 것이 된다.


질병분류코드 달라 ‘보험금 지급 책임 없다’
진단확정관련 분쟁 외에도 질병분류코드관련 분쟁도 발생하고 있는데 급성심근경색증 분류표(질병코드 I21~I23)에 해당될 것을 요건으로 하고 있기 때문에 다른 심장질환코드가 타당하다고 주장하는 사례들도 발생하고 있다.


예를 들어 급성심근경색증 의증 진단으로 서류를 제출하였지만 보험회사의 의료자문 등을 통해 다른 코드로 변경 주장하는 사례들이다. 심근경색증과 유사한 급성심장사의 경우 I46.1에 해당하는 코드가 부여되는데 이 경우 I21~I23 사이에 해당하는 질병코드가 아니기 때문에 급성심근경색증 분류에서 벗어나게 되어 보험금 지급 책임이 없다는 주장이다.


그렇지만 급성심근경색증 추정진단이나 의증 진단으로 인해 사망하게 된 경우 무조건 진단비 보상이 불가능한 것은 아니다. 정밀검사 이력이나 결과가 없더라도 망인의 사망 당시 상태, 병력 등에 따라서도 결과가 달라질 수 있으며 감정 의사의 추정, 의증 진단을 내린 경우라고 하더라도 급성심근 경색증 확진으로 볼 수 있을만한 증명이 될 수 있다면 진단비 보상이 가능하다.


[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원


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