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보험

[전문가칼럼]자궁경부 증상이 심할 경우 보험금 더 받을 수 있다?

한규홍 손해사정사의 보험금 바로 알기

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 자궁경부암은 예방이 가능한 암으로 간주되기도 하는데 이는 전암선 병변에서 장기간에 걸쳐 침윤암으로 진행하며 세포진 검사를 이용하여 전암병변에 대한 치료가 효과적이기 때문이다.


자궁은 자궁경부가 1/3을 차지하고 있으며 자궁체부가 2/3를 차지한다. 자궁경부는 편평상피로 구성된 외경부와 원주 상피로 구성된 경관으로 되어 있다.


이형성증이란?
자궁경부 이형성증(cervical intraepithelial neoplasia)은 자궁경부암을 일으키는 인유두종바이러스에 의하여 자궁경부의 조직세포가 비정상적으로 변형된 상태를 말한다. 자궁경부암의 진행단계는 이형성증 → 상피내암 → 자궁경부암의 순서로 진행되고 있다.

 

자궁경부 이형성증(Cervical Intraepithelial Neoplasia)은 약어로 CIN으로 표기하지만 환자를 치료하는 의사나 병리의사 등에 따라 서로 다른 용어를 사용하고 있는 경우도 있다.


자궁경부 이형성증은 3단계로 구분이 가능하다. 자궁경부 이형성증은 1단계(mild dysplasia)의 경우 자연치료가 되는 경우도 있지만 암으로 진행되는 경우도 있으며 2단계 (moderate dysplasia)에서도 암으로 진행된다. 3단계 이형성증(severe dysplasia)은 암의 전 단계로 볼 수 있다.


암보험에서는 보상범위와 지급비율을 질병코드를 사용하여 구분하고 있으며 별도의 암의 진단 확정 정의를 두고 있다. 암인 경우 가입금액의 100%를 지급하고 있으며 상피내암 또는 제자리암은 보험계약에 따라 다르지만 통상 암보험 가입금액의 10% 내지는 20%에 해당하는 금액을 보상받을 수 있다.


상피내암(제자리암) 분류코드 : D00 ~ D09
자궁경부 이형성증에 해당하는 질병코드는 N87 코드를 부여받게 되는데 이 코드는 암보험에서 진단비를 지급하는 대상질병에서 제외되고 있다. 여성생식관의 비염증성 장애 코드는 N80 ~ N98 사이에 위치하며 이 중 N87 코드는 자궁경부의 이형성 코드이다.


경도의 자궁경부 이형성증(N87.0)이나 중등도의 자궁경부 이형성증(N87.1)은 여기에 위치하지만 중증 이형성인 3단계는 N87 코드에서 제외되어야 한다. 따라서 N87 코드라고 하더라도 자궁경부 이형성증 3단계 진단을 받은 경우에는 상피 내암에 해당하는 보험금을 지급받을 수 있지만 약관에서 정한 상피내암 분류코드에 속하지 않음을 이유로 심사조차하지 않거나 코드를 이유로 보상을 거절하는 사례들이 있다.


사례
A씨는 실손의료비와 암으로 진단되었을 때 보상을 받는 보험에 가입하고 있었는데 병원에 내원하여 자궁경부 이형성증 진단을 받았다.


병원에서는 원추절제술 등으로 치료한 후 자궁경부 이형성증이라는 진단명과 함께 N87 코드를 부여한 진단서를 발행하였다. 진단서에 기재된 N87 코드는 진단비 보상 대상이 아니라고 확인하였기 때문에 실손의료비만 청구하였다.

 

보험회사 또한 진단비 지급 자체를 심사하지 않았고 보험금 지급이 종결되었다. 이후 자궁경부 이형성증이 심한 경우 상피 내암 보험금 지급 가능성이 있다는 사실을 알게 되었다.


자궁경부 이형성증으로 받게 되는 질병코드는 N87.0 , N87.1 등이 있다. 이 경우 상피내암 분류기준인 D00 ~ D09 사이에 속하지 않기 때문에 진단비 보상을 받지 못하는 경우들이 많다. 한국표준질병사인 분류에서도 자궁경부의 상피내신생물에는 세 가지 분화도가 인정되며 그 세번째 단계는 중증이형성과 제자리암종이 포함된다고 명시되어 있다.


중증이형성에 대한 언급이 있거나 없는 분화도3의 검사결과는 상피내암으로 분류되어야 하고 분화도 1, 분화도 2는 이형성증으로 분류되어야 한다.


중증이형성이 있는 자궁경부이형성증 3단계(CIN3, grade3) 진단이라면 자궁경부상피내신생물로 인정될 수 있는 검사결과이며 질병분류코드 D06에 위치한다고 볼 수 있다. 이는 자궁경부암 0기에 해당하는 진단이기 때문에 상피내암 보험금을 수령하는 것이 타당하다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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