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보험

[전문가칼럼]‘위장관 기질종양진단’ 받았다면 암진단비 검토 필요


 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사)위장관 기질종양(GST : Gastrointestinal Stromal Tumor)은 위장관의 근육층에 위치하는 세포로부터 발생하는 종양으로 위, 소장 등에서 주로 발견되고 있다. 위장관 기질종양은 위장관 간질종양이라고도 부르며, 의학용어 Gastrointestinal Stromal Tumor의 앞 글자를 따서 GIST(기스트) 라고도 부른다. 이 종양은 양성으로 판정되기도 하지만, 보험에서의 경계성종양 판정을 받거나 악성으로 판정되기도 하는 등 다양한 진단이 내려지고 있다.

 

암 관련 보험금 분쟁 다양 ‘암인데 보험금 못 받는 경우도’

 

관련 보험금 분쟁 유형들을 살펴보면, 암 진단을 받았지만 보험금은 삭감되거나 지급을 거부당하는 사례가 발생하고 있으며 반대로 암 진단을 받지 못한 사례가 암으로 보상을 받은 사례가 있다.

 

신생물(종양)의 형태학적 분류는 행동양식에 따라 구분하고 있어 사례별로 부여되는 진단명과 질병코드도 달라진다. 위장관 기질종양의 경우 양성진단으로 볼 수 있거나 행동양식 불명 또는 미상에 해당하는 경우에는 질병분류 D코드가 부여되며 보험에서의 암으로 볼 수 있는 악성신생물에 해당하는 경우에는 C코드가 부여된다.

 

 

보험에서의 암의 분류는 보험약관에서 정한 악성신생물 분류표를 사용하고 있으며 고형종양의 경우 C코드를 받아야 암에 해당하는 분류로 볼 수 있다. 혈액관련 질환을 제외하고 D코드는 암의 분류에 해당하지 않는다.

 

위장관 기질종양 ‘암일 수도, 아닐 수도’

 

위장관 기질종양의 경우에도 악성암에 해당하는 C코드로 진단되는 경우보다는 D코드로 진단되는데 종양 자체가 암종(Carcinoma)에 해당하지 않으며 종양의 진행 정도, 침윤, 전이 등에 따라서 행동양식이 구분되고 있기 때문이다. 악성으로 진행할 가능성이 있고 수술적 제거 후에도 재발할 가능성이 있는 종양이지만, 그렇다고 하여 무조건 암이 될 수는 없다.


사례를 살펴보자.

 

# 사례 1

피보험자 A씨는 위에 종양이 발견되어 대학병원에 내원하였다. 대학병원에서는 수술 후 조직검사를 해봐야 정확한 진단이 가능하다고 하였고 외과적 수술을 받은 후 병리검사가 진행되었다. 최종 검사 결과 위장관 기질종양으로 판명되었고 악성으로 판정하였다. 진단서에는 위의 악성 신생물이라는 진단명과 함께 C16.9 코드를 부여 받은 진단서를 준비하여 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 병리적 암으로 볼 수 없는 종양이며 행동양식으로 볼 때 /1에 해당하기 때문에 경계성종양 보험금 지급이 타당하다고 주장하였다.

 

# 사례 2

피보험자 B씨는 소장에 종양이 발견되어 수술을 받았다. 조직검사 결과 후 위장관 기질종양 판정을 받았는데 병원에서는 암은 아니며 행동양식 불명 또는 미상의 신생물에 해당한다고 진단하였다. 진단서에는 경계성종양에 해당하는 진단명과 함께 질병분류코드 D37.2 코드를 부여 받았다. 암의 분류에 속하지 않는 병명과 코드였기 때문에 암으로 보험금 지급을 받을 생각을 하고 있지 않았지만, 손해사정사와 검토 후 진행하여 암진단비 전액을 지급받았다.

 

위장관 기질종양은 무조건 암이라고 볼 수는 없지만 사례에 따라서는 암으로 볼 수 있는 종양이다. 암 진단 여부와 관계없이 검토를 해봐야 하는 종양이다. 암보험은 암으로 진단받았다고 하여 무조건 보상을 하고 있지 않다. 위의 사례처럼 암으로 진단을 받았지만 지급을 거절당하는 사례도 있으며 암 진단을 받지 못했지만 구체적으로 암보험 보상 대상임을 입증하여 보험금 처리를 받은 사례들도 있다.

 

위장관 기질종양은 재발, 전이, 침윤 등의 행동양식을 잠재적으로 갖고 있는 종양이기 때문에 각 케이스 별로 보상 여부를 검토해봐야 한다. 위장관 기질종양 진단 확정 자체를 무조건 암으로 보고 있지 않기 때문에 암보험 보상 여부에 대한 정확한 검토와 판단이 필요하다.

 

암보험 계약은 가입자마다 보상 요건이나 약관 기준이 차이가 있으며 수술 후 정밀검사 결과도 천차만별이기 때문에 각 사례에 맞는 준비가 필요하다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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