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보험

[전문가칼럼]일상생활 기본동작 제한 장해평가표와 후유장해 보험금 보상

 (조세금융신문=한규홍 손해사정사)후유장해는 사고나 질병으로 인해 치료 후에도 고정된 영구적인 정신 또는 신체의 훼손상태를 말하며, 후유장해 보험금은 보험에서 보상하는 후유장해로 판정된 경우 지급하는 보험금을 말한다.

 

장해평가는 국가장해, 자동차보험, 손해배상 등 각 영역에 따라 평가하는 방식이 다르며, 개인보험의 경우에는 보험약관에서 정한 별도의 장해분류표에 해당하는 장해상태가 되어야 한다. 개인이 가입하는 보험에서의 후유장해는 대표적으로 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해교통사고후유장해 등이 있다.

 

후유장해평가

 

후유장해평가는 신체를 13가지(눈, 귀, 코 등)로 구분하여 각신체부위에 따른 장해를 평가하고 지급률을 결정하고 있다. (최소지급률 3% 최대지급률 100%)

 

장해평가항목 중 13번째 신경계 장해평가는 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표를 기준으로 장해상태를 결정하고 있다. 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 인하여 일상생활에서

가장 기본이 되는 동작들에 대하여 제한이 발생한 경우에는 ADLs 제한 평가표를 통해 장해를 평가한다.

 

일상생활 기본동작 제한 장해평가표의 항목은 이동 동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 5가지로 구성되어 있다.

 

신경계 장해는 다른 신체부위와 경합된 경우 해당 장해로도 평가하지만 그 중 높은 지급률만 적용되며 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가하고 있다.

 

6개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능이 향상되고 있거나 단기간 내에 사망이 예상되는 경우에는 장해평가를 6개월 내에서 유보할 수 있다. 신경계 장해평가를 할 수 있는 의사는 재활의학과, 신경과, 신경외과 전문의로 한정되어 있다.

 

사례를 살펴보자.

 

# 사례 1

피보험자 A씨는 보험에 가입했는데 그 중 재해후유장해 특약이 있었다. 갑자기 뒤로 넘어져 머리를 크게 다쳤다. CCTV에 사고 현장이 녹화되었고 사고사실에 관한 증명서도 발급되었다.

 

병원에서는 뇌출혈 진단이 내려졌고 적극적으로 치료를 받았지만 상태는 호전되지 않았고 요양병원으로 옮겨져 보존적 치료만을 받고 있었다. 머리를 다쳐 거의 식물인간상태로 판정되었고 보험약관에서 정한 일상생활 기본동작 제한 장해평가표의 지급률 100%로 판정되었다.

 

보험회사에 장해진단서를 준비하여 후유장해보험금 신청을 하였으나 보험회사에서는 기존 뇌질환으로 치료받은 전력이 있었으며 물체의 걸림이나 미끄러짐과 같은 사고가 아닌 뒤로 넘어지는 사고가 발생한 원인은 기존 병력이나 질병이 기인한 사고였을 가능성이 있다고 주장하였다.

 

또한 보험금 신청 후에도 사망할 것이 예상된다며 장해평가를 보류하였고 결국 피보험자는 사망하게 되었고 생존을 조건으로 하는 후유장해 보험금을 지급받지 못하였다.

 

# 사례 2

피보험자 B씨는 뇌출혈이 발생하여 지속적으로 치료를 받았다. 사고 후 6개월 후 장해평가를 받아 일상생활기본동작 제한평가방법에 따른 40%의 장해상태로 진단되어 보험회사에 후유장해 보험금 청구를 진행하였다.

 

보험사에서는 현장심사를 진행하였고 병원의 의무기록을 중점적으로 확인하여 기능적으로 향상이 되고 있다는 사실을 확인하였고 의료인이 작성한 의무기록 상으로 볼 때 40% 장해상태로는 볼 수 없으며 재평가를 위한 동시감정에 동의할 것을 요구하며 보험금 처리를 보류하였다.

 

후유장해 진단서가 발급되었다고 하여 무조건 후유장해 보험금 보상을 받을 수 있는 것은 아니다.

 

상기 사례의 보험은 재해사고를 기반으로 하는 재해후유장해 보험금이었는데 재해사고의 면책사유 중 하나가 병력 또는 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인은 지급 불가 사유로 정하고 있어 보험회사에서도 면책조항의 해당여부를 검토하였다.

 

또한 일상생활 기본동작 제한 장해지급률이 결정되었다고 하더라도 약관에서 정한 기능향상이나 단기간 사망가능성이 있는 경우에는 이를 유보할 수 있다. 후유장해 보험금은 다른 종류의 보험금에 비하여 비교적 고액인 경우가 많으며 병력, 사고와의 관련성 등 기본적으로 따져봐야 할 여러 쟁점들이 존재하고 있어 보험회사에서 다른 종류의 보험금에 비해 까다롭게 심사하고 있다.

 

장해지급률 이견 시에는 제3자를 정하고 감정이나 자문을 받아서 결정할 수 있는 조항이 있어 개인의 호소나 보상하는 손해로 지정되어 있지 않은 각종 후유증, 의사의 주관적 진단 등은 보상 분쟁이 발생하고 있다.

 

일상생활 기본동작 제한에 따른 평가방법 또한 환자의 호소나 의사의 주관적 소견을 통해 진단받는 사례들도 발생하고 있기 때문에 장해지급률 결정 시 많은 이견이 발생하고 있으므로 유의해야 한다.

 

각 사례별로 보험회사에서 중점적으로 보는 사항들은 달라질 수 있으므로 보험금 청구 전부터 꼼꼼하게 확인하고 준비를 철저히 한 후 장해보험금 청구를 진행하는 것이 가장 좋은 방법이다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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[인터뷰]이혜경 관세청 특수통관과 관세행정관 "해외직구, 국민 눈높이로 접근하고 있습니다."
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