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보험

[전문가칼럼]상피내암(제자리암) 진단도 암보험금 검토 받으세요

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 상피내암(in situ)은 ‘암’이라는 단어가 들어가 있지만 우리나라에서 분류하는 악성 신생물 및 보험에서 정하고 있는 보상 하는 암과는 다른 질환이다.

 

이형성과 침윤암 사이에 위치하는 것으로 상피내암이라고도 부르지만 제자리암으로 용어가 변경되어 사용되고 있어 용어 변경 전 가입을 했다면 상피내암으로 표기되어 있으며 용어 변경 후 가입되어 있는 계약에서는 제자리암으로 표기되어 있다.

 

흔히 0기암으로 부르기도 하며 악성신생물(1기 이상)과는 다른 분류기준을 가지고 있는데 우리나라 질병분류체계에서는 악성신생물의 경우 C00~C97 사이에 질병코드를 분류하고 있지만 제자리신생물은 별도 코드를 부여하고 있으며 질병 코드 D00~D09 사이에 위치하는 질병들을 말한다.

 

D00~D09 사이에는 구강, 식도, 위, 대장, 방광 등 각 신체 부위에 따라서 코드를 달리 부여하고 있으며 검사결과가 상피 내신생물 또는 제자리신생물에 해당할 경우 이 코드에 위치한다.

 

 

표에서 보듯이 발견된 종양이 어떤 행동양식을 가지고 있는 지에 따라 분류가 달라지는데 종양의 행동양식에 따라 받게 되는 질병코드는 다르며 보험에서의 암진단비 지급률도 달라지게 된다.

 

신생물의 형태분류에서는 5단위 숫자로 구성되며 그 중 마지막 자리는 그 행동양식을 표시하는 기능을 하는데 원발성 악성암인 경우 /3, 이차성 악성암인 경우 /6 으로 분류되지만 제자리신생물은 /2로 별도로 구분을 하고 있다.

 

(양성 /0, 경계성 /1)보험에서도 암과 상피내암은 지급액에서 차이가 발생하는데 암으로 판정 받았을 경우 보험가입 시 정한 암진단비 가입 금액 전액이 보상 대상이지만 상피내암(제자리암)은 암진단비 가입금액의 약 10~20% 정도를 보상받거나 별도로 정해진 소액의 금액만 지급을 받게 된다.

 

그렇지만 상피내암 진단을 받았다고 하더라도 암진단비 전액을 지급받은 사례들이 있기 때문에 보상 관련 검토가 필요하다.

 

보험약관에서 정한 악성신생물(C00~C97) 범위에 속하지 않지만 보험계약상의 암으로 인정받아 암보험금을 전액 수령한 사례가 있기 때문에 상피내암에 해당하는 진단, 코드를 받았다고 하더라도 서류를 통하여 검토를 받아봐야 한다.

 

사례를 살펴보자

#A씨는 속쓰림, 복통 등의 증세가 있어 위내시경, 대장내시경을 시행하고 대장(결장)에서 용종이 여러 개 발견되었다. 내시경 검사 중 용종제거를 하였고 최종 병리검사결과 결장의 제자리암종(adenocarcinoma in situ) 진단을 받았다.

질병분류코드는 D01.0 코드가 부여되었으며 진단서에는 최종 진단으로 확정되었다.

보험금을 청구하자 약관 기준에 따라 암보험금의 일부(10%)만 지급을 받았는데 제자리암 진단으로도 암보상 받은 사례들이 있다는 것을 알게 되었고 손해사정사에게 검토를 받은 후 암보험금 전액을 지급받았다.

 

#B씨는 유방의 제자리암종 진단을 받았고 조직검사결과 DCIS(ductal carcinoma in situ)로 판정되었다. 제자리암종진단을 받았지만 방사선치료, 약물치료를 받았고 보험회사에 보험금을 청구하자 암보험금의 일부만을 지급받았다.

제자리암으로 판정되었기 때문에 질병코드, 약관기준으로 볼 때에는 일반암 보상가능성이 없었으나 조직검사결과를 토대로 암보상 가능성을 검토 받아 유방암에 해당하는 보험금 전액을 지급받았다.

 

#C씨는 식도암으로 판정을 받고 병원에서 치료를 받았다. 질병분류코드는 C15.9 코드를 부여 받아 암보험금을 청구하였으나 조직검사결과지에 있는 carcinoma in situ라는 검사결과 때문에 암진단비가 아닌 상피내암 진단비만 지급받았다.

 

보험에서는 암의 보상범위 분류에 질병코드를 사용하고 있지만 암의 진단확정 기준은 해부병리, 임상병리 의사에 의하여 내려져야 하며 조직검사 등을 통한 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다고 규정하고 있다.

 

따라서 치료의사가 판단한 진단명, 진단코드보다는 병리검사결과를 더 우선시 하고 있으며 암에 해당하는 C코드를 부여 받았다고 하더라도 보험금은 D코드에 해당하는 기준으로 지급 받은 사례들을 흔히 볼 수 있는데 이는 암보험의 대표적인 분쟁유형이다.

 

반대로 D코드 진단이라고 하더라도 암에 해당한다는 증명을 할 수 있는 사례들은 코드는 상피내암, 제자리암 등에 해당하더라도 보험금은 암으로 받을 수 있다.

 

단, 보험금 청구자가 증명해야 할 책임이 있기 때문에 증명할 수 있는 사례에 한 해 가능하기 때문에 모든 상피내암 또는 제자리암 진단이 암보상을 받을 수 있는 것은 아니다.

 

상피내암(제자리암)에 해당하는 진단을 받았다고 하더라도 암에 해당하는 증명을 할 수 있는 사례들은 암보험 진단비 보상이 가능하기 때문에 조직검사결과 등을 통해 손해사정사에게 검토를 받아보는 것이 좋다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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