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보험

[전문가칼럼]한시적으로 나타나는 후유장해, 보험금 못 탄다??

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 후유장해는 질병이나 사고 등으로 인하여 치료 후에도 질병이 완치되지 못하거나 본래 가지고 있던 노동능력에 상실이 있는 경우를 말한다.

 

산업재해, 배상, 자동차보험, 개인보험 등 각 영역에서 정한 장해상태로 인정되는 경우 금전적인 보상 대상이 될 수 있으며 장해상태에 대하여 정해진 기준을 충족해야 한다.

 

장해를 평가하는 기준이나 방식, 장해지급률의 산정 등은 각 영역에 따라 차이점이 있으며 일시적으로 나타나는 장해를 보상하는 경우도 있지만 개인보험과는 차이가 있다.

 

개인 보험약관에서의 장해는 상해 또는 질병에 대하여 치료 후에도 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 여기에서 영구적이라 함은 장래의 회복 가능성이 없는 상태로 정신적 또는 육체적 훼손상태라는 것이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

 

개인보험에서는 장해평가를 위한 신체부위를 13가지로 구분하고 있으며 각 장해에 대한 판정시기, 평가방법, 보상기준 등은 별도로 정하고 있다. (눈, 귀, 코, 씹거나 말하는 기능, 외모, 척추, 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉복부 장기 및 비뇨생식기, 신경계 및 정신행동)

 

한시적으로 나타나는 장해 어떻게 될까?

 

개인보험 약관에서는 영구적인 장해상태를 보상대상이 되는 장해로 정의하고 있는데 영구적으로 고정된 증상은 아니지만 치료 후에도 한시적으로 나타나는 장해는 5년 이상의 한시장해의 경우 본래의 장해지급률에 20%를 지급하는 약관 규정을 두고 있다.

 

예를 들어 보험약관에서의 장해지급률이 50%라면 영구장해인 경우 50% 그대로를 인정받지만 5년 이상의 한시장해의 경우에는 20%만 인정되므로 10% 장해상태로 인정된다. 만약 3년 한시장해라면 개인보험에서의 후유장해 보험금 지급 대상이 되지 않고 있다.

 

후유장해 보험금 청구를 위해서는 보험대상자가 장해상태가 되었음을 증명해야 하는데 장해상태를 증명하는 문서로는 후유장해 진단서가 있다.

 

환자가 제출한 장해진단과 그에 따른 의학적 소견, 판단내용에 대하여 보험회사에서 이견을 걸 수 있거나, 객관성이 없는 경우, 장해지급률이 너무 높게 결정된 경우 등 가입자와 보험회사간에 이견이 발생하는 상황들이 있다.

 

이 경우 보험회사와 보험금 청구자가 제3자를 정하고 그 의견을 따를 수 있다고 보험약관에 정하고 있는데 자문이나 감정과정을 통해 장해지급률이 대폭 삭감되거나 한시적으로 나타나는 장해상태라고 주장하며 후유장해보험금의 지급이 거절되는 사례들이 발생하고 있다.

사례를 살펴보자.

 

A씨는 넘어지는 사고로 머리를 크게 다쳐 응급실로 실려가 뇌출혈 진단을 받고 치료를 받았다. 대학병원에서 치료 후에도 요양병원에 계속 입원하였으며 영구장해에 해당하는 진단을 받아 후유장해보험금을 신청하였다.

보험회사에서는 회복가능성이 있어 한시장해의 가능성이 있기 때문에 장해보험금 심사를 보류하였다.

 

B씨는 운동 중 허리를 다쳐 병원에 내원하여 정밀검사를 통해 디스크 진단을 받았다.

재활치료를 받은 후 후유장해 진단서와 함께 장해보험금을 신청하였으나 보험회사에서는 5년 정도의 한시장해에 해당한다며 환자가 받은 장해지급률의 20% 정도만 인정하여 보상 처리를 하였다.

 

사례를 살펴보면 후유장해보험금 지급 대상에 해당하는 영구장해로 장해진단서를 발급받아 보상청구를 하였지만 보험회사에서는 일시적으로 나타나는 장해이며 영구장해가 아니라는 주장을 한 것이다.

 

보험금 심사 시 장해진단서의 내용만을 가지고 지급여부를 결정하는 일은 드물며 병원에서 발급받은 장해진단서의 내용이 보험금 지급 기준에 일치하지 않는 경우들도 발생하고 있다. 장해진단서의 발급여부가 보험금 지급을 결정하고 있지 않다.

 

보험회사에서는 환자의 구체적인 진료기록이 담긴 각종 의무기록의 내용들을 참고하여 장해상태의 확정으로 볼 수 있는지 여부와 함께 영구장해인지 여부를 심사하고 있다.

 

보험약관에서 보험금 지급사유에 대하여 이견이 있을 경우 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정하고 그 의견에 따를 수 있다고 명시되어 있기 때문에 다른 종류의 보험금에 비하여 후유장해보험금은 분쟁이 많이 발생한다.

 

5년 미만의 한시장해로 판정되는 경우 후유장해보험금의 지급 대상이 되지 않으며 5년 이상의 한시장해의 경우에는 본래의 장해지급률의 20%만 지급되고 있기 때문에 영구장해의 해당 여부에 따라서 지급받게 되는 보험금액의 차이는 크다.

 

따라서 장해보험금 청구 전 장해진단서 한 장에 의존하기보다는 보험약관에서 정하고 있는 장해판정기준과 영구장해 여부를 꼼꼼히 살펴봐야 한다. 또한 보험회사에서 확인하고 있는 각종 의무기록, 검사기록 등을 먼저 확인해봐야 하고 보험금지급 대상에 해당된다는 객관적인 증명이 되어야 한다.

 

보험회사 측에서 조사를 진행한다고 통보한 경우라면 정확한 조사의 이유와 장해지급률 삭감 가능성에 대하여 가입자가 먼저 확인하고 절차를 진행해야 한다.

 

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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