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보험

[전문가칼럼]“간암인데 보험사에서 보험금 못 준대요”

한규홍 손해사정사의 보험금 바로 알기

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) B형 간염 보균자는 B형 간염 바이러스를 보유하고 있지만 나타나는 증상이 없고 간 기능검사 등의 소견이 정상인 경우를 말하는데 이를 비활동성 B형 간염 환자라고 보는 견해도 있다.

 

활동성 간염 환자는 간염 바이러스 증식이 활발하고 간세포 손상도 있어 치료를 받아야 하는 상태를 말한다. 보균자나 활동성 간염 환자, 비활동성 간염 환자를 구분하는 기준이나 견해는 차이가 발생하는데 보험에서는 용어의 구분보다는 환자의 청약 당시 상태나 병력에 중점을 두고 보험 가입 승인 여부를 결정하고 있다.


간암의 원인은 다양한데 가장 대표적으로 B형 간염이 약 70% 정도를 차지하고 있으며 C형 간염 (10%) , 알코올성 간염 (5%) 등이 그 뒤를 따르고 있다.

 

B형 간염은 간암을 일으키는 원인이기 때문에 보험에서는 암 관련 보험, 실비 보험 등에서는 부담보 인수를 하거나 가입을 받지 않는 사유가 되기도 한다.


보험을 가입할 때에는 계약 전 알릴 의무(상법상의 고지의 무)를 이행해야 하는데 대면계약에서는 청약서, 질문서 등의 서면으로 질문한 사항에 대하여 답해야 하고 전화 등을 이용한 계약에서는 유선상으로 질문을 듣고 답하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행해야 한다. 이 의무를 위반하게 된다면 불이익을 받게 되며 보험을 강제로 해지당하거나 보험금 지급이 거부될 수도 있다.


B형 간염 보균자 또는 비활동성 B형 간염 환자의 경우 특별한 증상이 없으며 치료를 받지 않아도 된다는 의사의 소견 아래 보험 가입 시 알릴 의무를 이행하지 않고 계약을 체결한 경우, 보험을 강제로 해지 당하고 보험금 지급을 거부당하는 사례들이 발생하고 있다.


사례를 살펴보자.

A씨는 건강검진에서 B형 간염 보균자임을 알게 되었으나 특별한 치료가 필요하지 않았고 증상도 없어 별다른 문제 없이 일상생활을 하고 있었다.


다만 혈압이 높아 주기적으로 약물을 처방 받는 고혈압 환자였는데 어느 날 지인을 통해 보험가입을 권유 받았다.

 

고혈압 환자였던 A씨는 가입 전 병력을 알리지 않을 경우 해지나 보상문제가 발생한다는 것은 알고 있는 상태였기 때문에 보험 모집인에게 고혈압으로 약물을 처방 받은 사실이 있어도 보험 가입이 가능한지 문의하였고 보험 가입이 가능하다고 하여 보험 청약 시 작성해야 하는 질문서에 고혈압으로 진단, 치료, 처방 사실을 꼼꼼하게 기재하였으며 보험사에서는 A씨가 고지한 내용을 토대로 보험계약을 승인하였다.


A씨는 B형 간염 보균자였지만 주기적으로 시행하는 검사상 큰 문제가 없었고 간 초음파에서 약간의 소견이 보였으나 특별한 치료나 약물 처방이 필요하지 않다고 담당의사에게 들어 비활동성 B형 간염 환자라는 사실을 보험사에 고지하지 않았다.


보험 가입 약 1년 뒤 정기검진에서 CT , 초음파 등을 통해 간암 소견을 받아 대학병원에 내원하여 수술을 받았고 최종 간세 포암종(C22.0) 진단을 받아 보험회사에 보험금을 청구하였다.


보험사에서는 가입 전 알릴 의무 사항 이행에 대한 현장조사를 실시하였고 A씨가 B형 간염 비활동성 환자라는 사실을 알게 되며 관련 기록을 토대로 보험을 강제로 해지하고 보험금을 지급하지 않았다.


평소 약물을 처방 받았던 고혈압에 대해서는 완벽한 고지의무를 이행하였지만 B형 간염으로 주기적 관찰, 간 기능 검사, 추적 관찰 소견 등의 사실들은 고지하지 않아 해지와 보상 거절을 하겠다는 통보였다.


B형 간염 보균자라고 하더라도 계약 전 알릴 의무 대상에 해당된다면 이를 알려야 한다. 치료가 필요하지 않은 상태이거나 약물을 처방 받지 않았다고 하여 무조건 보험관련 문제가 발생하는 것은 아니다.

 

고지를 해야 할 사항에는 질병의 진단 또는 질병의 의심소견 등을 묻는 질문도 있으며 각 보험 계약마다 담보하는 위험, 환자의 상태, 검사결과 등을 토대로 보험가입 여부를 결정하고 있기 때문이다.


본 사례의 경우 진료기록에 병명 기재, 정기적으로 정밀검사로 볼 수 있는 검사를 받았으며 검사 소견에서도 아무런 이상이 없는 것이 아니었으며 보균자를 B형 간염 환자로 보는 의학적 입장이 있기 때문에 고지의무를 이행하지 않았다고 본 것이다.


하지만 사례에 따라 계약 전 알릴 의무 대상에 해당되지 않음을 충분히 증명한다면 결과는 달라질 수 있다.


본 사례의 경우도 고지위반에 대한 판단, 위반사항의 적용 부분에서 오류가 있다고 판단되어 결과를 바꿀 수 있었던 사례이다.


고지의무 또는 계약 전 알릴 의무 위반의 적용은 피보험자 또는 보험계약자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 경우 적용해야 하고 고의와 중대한 과실로 인한 위반사항이 아님을 입증한다면 보험의 강제해지는 불가능하며 보험금 보상도 받을 수있다.


실무적으로 현재 알릴 의무 사항에 대한 판단은 보험사에서 조사하고 결론을 내리기 때문에 불공정한 판단으로 불합리한 결과를 받는 사례들이 있어 주의해야 한다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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