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보험

[전문가칼럼]치매보험, 중증 치매가 아니어서 보험금 지급이 안 된다?

한규홍 손해사정사의 보험금 바로 알기

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 치매(dementia)는 다양한 원인에 의하여 정신 기능이 점차 소실되어 인지기능의 저하로 일상생활, 직업, 사회생활 등에 지장을 초래하는 질환이다. 기억력 장애가 주요증상이지만 언어능력 장애, 변뇨실금, 실어증 등과 같은 정신기능의 전반적인 장애가 나타나기도 하며 진행되는 과정에서 우울증이나 인격장애 등과 같은 정신과적 증세가 동반되기도 한다.

 

치매의 유병률은 진단 기준에 따라 다르게 나타나지만 주로 노년에서 많이 나타나며 알츠하이머병에 의한 치매(약 50% 정도)가 가장 많으며 그 다음으로는 혈관성 치매가 뒤를 잇고 있다. 치매의 우리나라 질병분류 체계에서는 F00 ~ F03 사이에 속하는 질환을 말한다.

 

 

보험에서도 치매를 보상하는 보험상품이나 특약들이 있는데 치매 진단 확정시 진단비를 지급하는 보험과 치매로 인한 후유장해 진단시 보상을 받을 수 있는 보험들이 있으며 보상 기준은 각 약관이나 담보에서 정한 기준을 따른다.

 

치매에 대한 평가는 다양한 방법이 있지만 보험약관에서는 임상치매척도(CDR)로 치매의 정도를 평가하며 MMSE-K와 같은 인지기능 검사 결과를 보험금 지급의 요건으로 하기도 한다.


치매 진단시 보험금을 지급하는 것처럼 보이는 보험들도 있지만 보험약관을 잘 살펴봐야 한다. 치매의 정도가 심한 중증치매(CDR 척도 3점 이상)만을 보상하는 보험들이 많으며 이 같은 계약들은 경증치매(CDR 척도 1~2)에 대해서는 보상하지 않는다.


치매 진단을 받았다고 하더라도 보상기준에 타당하지 않은 치매라면 보험금 지급이 불가능한 것이다.

 

사례연구
# A씨는 인지기능이 저하되어 병원에서 시행하는 MRI, 인지기능검사 등을 받고 치매 진단을 받았다. 한국질병사인분류상의 F코드로 확진되었으며 진단을 위해 시행한 심리평가검사는 CDR, MMSE-K 등이 있었다.


피보험자는 치매로 확정된 진단서와 검사결과지 등을 준비하여 보험회사에 보험금을 청구하였는데 보험회사는 현장심사를 진행하였으며 CDR 척도 기준에 미달함을 이유로 진단비 지급을 거절하였다.


피보험자 측에서는 치매 진단 확정시 당연히 보험금 지급이될 것으로 기대했지만 보험금은 지급되지 않았다. 그 이유는 CDR 척도 3 이상의 중증치매만을 보상하는 보험이었기 때문이다.


피보험자가 진단받은 CDR 2의 경우 후유장해보험금에서는 장해지급률 40%에 이르는 높은 장해지급률이지만 경증치매를 보상하지 않는 치매 진단비 보험에서는 보험금 부지급 사유에 해당한 것이다.


# B씨는 갑작스러운 사고로 뇌 기능이 저하되어 약 2년간 치료 후에도 호전이 되지 않았고 뇌의 기질적 손상으로 인하여 언어 손상, 정서적인 문제, 전체적인 지능의 저하 상태를 보였으며 영상의학적 검사 및 심리평가를 통해 보험에서 보상하는 기준인 CDR 척도 4로 진단이 확정되었다.


보험회사에 보험금을 청구하였으나 보험회사에서는 의무기록을 정밀하게 검토한 후 CDR 2점 정도에 해당하는 상태라며 치매 상태에 대하여 불인정하였다.

 

우리나라에서 치매를 보상하는 보험이나 담보는 여러 종류가 있지만 치매 진단 확정시 진단금 형태로 지급하는 보험은 까다로운 기준을 적용하고 있다.
중증치매 진단비 보상 기준은 아래와 같다.


한국형 간이인지기능 검사 MMSE-K(Mini-mental state examination, Korean version)의 결과가 19점 이하이고, 동시에 CDR 척도(Clinical dementia rating scale)의 검사 결과가 3점 이상에 해당되는 상태로서 그 상태가 발생시점으로부터 90일 이상 계속되어 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말한다.


한국형 간이인지기능 검사(MMSE-K)는 인지기능 선별검사로서 점수의 범위는 0~30점까지이며, 점수가 낮을수록 중증을 의미하며 CDR 척도는 치매관련 전문의가 실시하는 전반적인 인지기능 및 사회기능 정도를 측정하는 검사로서 전체 점수구성은 0, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5로 되어 있으며, 점수가 높을수록 중증을 의미한다.


치매 진단을 받았다고 하여 무조건 보험금 지급이 이루어지고 있지 않다. 보험약관에서 정한 치매 진단 관련 기준을 충족하지 않거나 평가 의사에 따라서 판단이나 의학적 견해가 다른 경우 보험금 지급이 거부될 수 있다.


치매보험으로 판매되는 상당수의 보험이 중증치매만을 보상하고 있기 때문에 가입자는 유의가 필요하다.


경증치매의 경우에는 보상이 되지 않으며 국가에서 치매 진단시 혜택을 주는 중증질환자 혜택을 본다고 하더라도 보험약관에서 정한 치매 기준에 해당하지 않는다면 보험금 지급이 거부되기 때문이다.


또한 치매 진단을 받았어도 진단을 위한 검사가 기계적인 검사 결과가 아니기 때문에 담당 의사의 진단 또는 소견이나 심리검사의 내용 등에 따라서 결과를 달리 볼 여지가 있다면 치료의사가 내려준 진단을 부정하기도 한다.


치매관련 진단비 이외에도 후유장해보험금 영역에서도 상당한 문제가 발생하는데 예를 들어 일정 조건을 충족해야 하는 후유장해(50% 이상 후유장해, 80% 이상 후유장해)와 같은 담보에서는 CDR 척도가 한 단계만 내려가도 보험금 지급 대상에서 부지급 대상이 될 수 있다.


따라서 방문 심사나 의료자문 등을 요구하는 상황에서는 보상 문제가 발생할 가능성이 높으므로 유의해야 한다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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