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보험

[전문가칼럼]신경내분비종양 진단은 암일까? 경계성종양일까?

보험금 지급관련 분쟁 발생


(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 신경내분비종양(neuroendocrine tumor)은 신경내분비세포에서 기원하는 종양으로 위, 대장(직장, 결장), 소장, 췌장, 간 등의 부위에서 발견된다. 암과 유사한 성질을 가졌다고 하여 유암종으로 부르며 카르시노이드종(carcinoid tumor)으로도 불린다.


이 종양은 발생 부위나 성질, 행동양식 등에 따라 차이가 있으며 스티븐잡스의 사망원인으로도 널리 알려져 있다.


발생 부위에 따라 치료나 진단하는 방식은 다르지만 대장에서 발견되는 신경내분비종양은 간단한 내시경 절제술로 치료가 끝나기도 하고 항암치료를 받지 않는 경우가 많아 이를 암으로 볼 것인지 보지 않을 것인지 논란이 발생하고 있다.


신경내분비종양은 오래전부터 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있는데 이 종양을 암으로 판정하는 의사도 있지만 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 진단하는 경우도 있다. 행동양식 불명 또는 미상의 신생물은 보험에서는 경계성종양으로 분류하는 질병이다.


통상적으로 경계성종양은 암진단비 가입금액의 10~20% 정도를 지급하거나 소액으로 정해진 금액만 받을 수 있어 암과 경계성종양의 보험금액 차이는 상당히 큰 차이를 보인다.


사례
A씨는 직장건강검진을 받았는데 내시경 검사 중 용종이 발견되었고 조직검사결과 신경내분비종양으로 진단받았다. 질병명은 직장의 악성 신생물, 질병코드는 C20으로 표기되어 있었다.


A씨는 이 진단서로 보험회사에 보험금을 청구하였다. 보험회사에서는 의료자문을 해봐야 한다며 타 병원에서 제거된 조직의 재판독을 요구하였고 그 결과 직장암(C20)이 아닌 직장의 행동양식 미상의 신생물(D37.5) 진단이 더 합당하여 청구한 진단비 일부만을 지급받았다.


경계성종양으로 진단한 의학적 소견은 크기가 1cm 미만이었으며 혈관 침윤 및 유사분열 소견이 없었고 주변 조직으로의 침윤 파괴적 증식 소견 또한 없어 등급이 낮고 병기가 낮은 신경내분비 종양으로 확인되었기 때문에 D37.5 코드를 적용한 것이었다.


B씨는 췌장에 종양이 있어 대학병원에 내원하여 검사를 받았고 생검(진단을 위해 조직 채취만을 추출하여 질병이나 확산을 파악하는 검사)을 통해 신경내분비종양으로 진단되었으나 수술적 치료를 받지 않았다.

종양 제거 후 실시되는 조직검사는 받지 않았지만 담당의사는 췌장의 악성 신생물로 진단하였고 질병분류코드는 C25를 부여하였다.


보험회사에 보험금을 청구하자 현장조사가 진행되었고 생검결과가 췌장암이 아닌 췌장 신경내분비종양이며 수술적 치료를 받지 않았고 조직검사결과가 없어 암진단비 지급을 할 수 없다고 통보하였다.




암 진단 확정 기준은?
신경내분비종양의 행동양식에 관한 판단은 여러 견해가 있지만 크기가 작은 신경내분비종양의 경우 혈관 침범, 주위조직 침윤과 전이가 없을 때는 암으로 보지 않는 견해가 있으며 유사분열수(mitosis), ki 67 index 등의 수치를 따지는 경우도 있다.


암보험 보상실무에서 암의 진단확정을 인정하는 기준은 해부병리, 임상병리 전문의사에 의해 진단되어야 하고 조직검사, 혈액검사, 미세침흡인검사에 의한 현미경 소견을 기초로 하여 진단되어야 할 것을 약관에서 규정하고 있다.


병리검사결과가 암으로 볼 수 없거나 주치의가 내린 진단과 다른 의학적 견해가 있는 경우 의료자문 등을 실시하기도 하는데 신경내분비종양은 제3의 의료기관이나 의료자문회사에 구하거나 조직슬라이드를 통한 재판정 절차를 거쳐 암이 아닌 경계성종양에 해당한다는 근거를 제시하고 있다.


질병코드 C에 해당하는 진단을 받았어도 병리검사에 대한 자문결과가 D에 해당하는 결과라면 이를 근거로 보험금을 삭감하여 지급하는 것이다.


신경내분비종양에 관한 모든 의학적 견해가 경계성종양으로 보고 있는 것은 아니지만 보험회사에서의 자문결과는 암으로 보지 않는 것이 타당하다는 의료자문 결과가 대부분이다.


모든 신경내분비종양이 암보험 종류를 불문하고 암진단비 보상대상이 될 수 있는 것은 아니지만 크기가 작은 신경내분 비종양이라고 하더라도 보험계약에서 정한 악성신생물에 해당될 수 있는 사례들이 있어 보험금을 지급 받지 못하였다면 전문가와 상의해야 한다.


또한 악성신생물에 해당하는 질병코드 D코드를 받았다고 하더라도 암진단비를 포기하는 것보다는 보험계약상 암에 해당한다는 증명을 할 수 있는 사례라면 질병분류코드와 관계없이 진단비 보상이 가능하다. 이는 각 보험계약내용이나 조직검사결과 등에 따라서 달라진다.



[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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