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보험

[전문가칼럼]‘암’ 진단 방법 달라 보험금을 못 받는다?

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암보험은 보험계약에서 정한 암으로 진단 확정 시 진단비, 수술비, 입원비 등을 지급하는 보험이다. 암보험의 보상대상이 되려면 우선적으로 보험계약에서 보상하는 암으로 진단이 확정되어야 한다. 암보험 약관에서는 암의 분류와 진단확정 방법을 명시하고 있다.

 

보험약관에서의 암이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병을 말합니다. 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

 

우리나라 질병분류체계에서는 악성신생물을 암으로 인정하고 있는데 각 보험계약에 따라서 일부 암(갑상선암, 기타피부암 등)은 암보험에서 보장이 제외되는 보험들도 있다.

 

암의 진단 확정 방법 중 가장 대표적인 것이 조직검사결과인데 수술적 방법으로 종양을 제거하고난 뒤에 진단이 확정되고 있다.

 

그런데 간이나 췌장 등과 같은 부위에서 발견되는 종양은 조직검사를 실시하기가 어렵고 수술적방법을 선택하지 않고 치료하는 경우 보험약관에서 명시한 암의 진단 확정 방법을 충족하지 못하기 때문에 암보험금지급이 거절되는 사례들이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

보험가입자인 A씨는 복통이 심하게 발생하여 병원에서 초음파 검사를 받았는데 큰 병원에 가보라는 의사의 권유로 진료의뢰서를 발급받아 대학병원에 내원하였다.

 

대학병원에서는 CT검사를 권유하였고 검사 결과 췌장 두부에서 발견된 췌장암으로 판단하여 췌장의 악성 신생물, 질병코드 C25에 해당하는 진단서를 발급받았다.

 

A씨는 보험회사에 암 진단비를 청구하였는데 보험회사에서는 수술을 받지 않았고 정확한 조직검사가 없기 때문에 이는 최종 진단이 아닌 추정 진단이기 때문에 암보험 지급 대상이 아니라고 통보하였다.

B씨는 갑상선암을 진단 받았다. 최근 갑상선암은 수술보다는 비수술요법으로 치료하는 경우도 많아져 고민이 많았다.

 

어떤 치료를 할 것인지 고민하던 B씨는 암보험 청구를 하였지만 보험회사에서는 수술 후 조직검사를 통해 확진된 것이 아니며 보험금 청구 시 제출한 자료들은 의증 상태라고 볼 수 있어 보험금 지급을 거절하였다.

 

암 진단 확정 근거 명확한 입증 통해 증명해야

 

사례를 살펴보면 환자를 검사한 의사에 의해 암 진단을 받았지만 보험약관에서 정한 검사 방법 중 하나인 조직검사를 받지 않아 보험금 지급이 거절된 사례이다.

 

보험약관에서는 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사 등 3가지만으로 암 진단 방법을 인정하고 있지만 실제 암 진단 확정은 반드시 3가지 방법으로만 진단이 내려지는 것은 아니다.

 

뇌암, 간암, 췌장암의 경우 수술이 어렵고 조직검사를 하기 어려운 부위이기 때문에 CT, MRI 등과 같은 영상진단 방법으로 암 진단이 내려지는 경우도 있다.

 

조직검사를 받기 어려운 경우 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야한다는 단서조항을 두고 있는 보험계약도 있지만 그렇지 않은 보험계약들도 있다.

 

위 2가지 사례는 암이 아닌 다른 종류의 종양으로 볼 여지가 없음을 증명하여 보험금 지급이 완료됐다.

 

환자의 검사기록이나 암 진단 확정의 근거 판단은 보험사 측에서 결정하고 있어 공정하지 않은 지급 거절사례들이 발생하고 있으며 확정진단으로 볼 수 있는 사례들도 임상적 추정 또는 의증 진단임을 이유로 보험금 지급을 거부하는 사례들이 발생하고 있다.

 

하지만 수술적 치료를 받지 않았다고 하더라도 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 사례들은 보험금 지급 대상이 될 수 있기 때문에 이 경우 보험금 지급 대상에 해당한다는 명확한 입증을 통해 대처해 나가야 할 것이다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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