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보험

암치료 관련 분쟁 줄어든다…암 직접치료 범위 구체화

금감원 암보험 약관 개선 TF, 개선 방안 마련…후유증, 합병증 치료 제외, 요양병원비 분리

 

(조세금융신문=이기욱 기자) 내년부터 금융소비자와 보험사간의 암치료 관련 분쟁이 줄어들 것으로 전망된다.

 

27일 금융감독원은 내년부터 상품판매에 반영되는 ‘암보험 약관 개선안’을 발표했다.

 

금감원에 따르면 최근 의료기술의 발달, 요양병원 증가 등으로 암의 치료방식이 더욱 다양해지고 있는데 반해 ‘암의 직접치료’ 가 여전히 구체적으로 정의되지 않아 이를 둘러싼 소비자와 보험사간의 분쟁이 증가하고 있다.

 

이에 금감원은 ‘암보험 약관 개선 TF’를 구성하고 의료계(대한암학회)와 소비자단체 등의 의견을 수렴해 암보험 약관 개선안을 마련했다.

 

우선 법원 판례와 분쟁조정위원회 결정 사례 등을 고려해 암보험 약관에 ‘암의 직접치료’ 정의를 신설했다. 암의 직접치료는 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료’로 정의된다.

 

구체적으로 ▲암수술 ▲항암방사선치료 ▲항암화학치료 ▲수술, 방사선, 화학 복합치료 ▲연명의료결정법에 해당하는 ‘말기암 환자’에 대한 치료 등이 직접치료에 포함된다.

 

반대로 ▲면역력 강화 치료 ▲후유증 또는 합병증 치료 ▲식이요법, 명상요법 등 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료 등은 직접치료에 포함되지 않았다. 다만 암의 직접치료에 포함되는 일부 면역치료와 직접치료를 받기 위한 필수불가결한 면역력 강화 치료는 직접 치료에 해당한다.

 

내년 1월부터는 ‘암의 직접치료’를 보험금 지급조건으로 하는 모든 암보험 상품은 동일한 정의를 반영하게 된다.

 

추가로 금감원은 요양병원 암 입원보험금을 ‘암 직접치료 입원보험금’에서 분리한다. 그동안 요양병원에서의 암 치료행위는 약관 상 ‘암의 직접치료’에 해당하지 않은 경우가 많은 반면 소비자들은 대부분 요양병원에서의 입원 치료도 암 입원보험금을 받을 수 있다고 판단해 많은 분쟁이 있어왔다.

 

이에 금감원은 기존 ‘암 직접치료 입원보험금’에서 ‘요양병원 암 입원 보험금’을 별도로 분리하고 ‘암의 직접치료’ 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 설계할 예정이다.

 

요양병원이 아닌 의료기관에서 ‘암의 직접치료’에 해당하는 입원 치료를 받을 경우 입원보험금을 지급받을 수 있으며 ‘요양병원 암 입원보험금’은 직접치료 여부와 상관없이 입원의 필요성이 인정된 경우 지급 받을 수 있다.

 

금감원은 “소비자에게 ‘암의 직접치료’의 범위에 관한 구체적인 판단기준을 제공함으로써 소비자는 가입하고자 하는 암보험의 보장 범위를 이해하고 보험가입 여부 등을 선택할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.







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