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사회보험

부당청구로 줄줄 새는 건강보험…연 6천억 육박

병·의원과 약국, 장기요양병원, 한의원 등 요양기관들의 건강보험 부당청구액이 올해도 6000억원에 육박할 것으로 보인다.

   

환자를 진료하거나 약을 지어준 것처럼 거짓으로 꾸며 부당하게 요양급여비를 타내는 바람에 건강보험 재정이 줄줄 새고 있는 것이다.

   

건강보험당국이 현지조사를 벌이고 내부 신고자에게 포상금을 지급하는 등 건보재정 누수를 막기 위한 조치들에 큰 구멍이 뚫려있는 셈이다.

   

20일 건강보험공단에 따르면 올해 들어 11월 현재까지 요양기관이 허위 부당청구한 것으로 드러나 환수 결정된 요양급여금액은 5453억1100만원에 달했다.

   

이런 추세로 가면 연간 6000억원에 근접할 전망이다.

   

요양기관의 부당청구금액은 2014년 4487억7500만원에서 2015년 5939억7500만원 등으로 증가추세다.

   

이런 부당청구액은 조사과정을 거쳐 '공식적'으로 확인된 빙산의 일각일 뿐이며 실제론 더 많을 것으로 전문가들은 내다보고 있다.

   

실제로 한국보건사회연구원의 '건강보험 부적정 지출 관리 방안 연구' 보고서를 보면 2013년 한해에만 건강보험에서 부정적으로 지출된 금액이 1조442억원에 달했다. 부적정 지출은 요양기관이나 환자(건강보험 가입자)가 허위·부당청구해 지급된 건강보험 급여지출을 뜻한다.

   

요양기관들은 온갖 불법, 편법을 동원해 건강보험 급여비를 부당하게 타낸다.

   

건보공단의 '2016년도 제3차 부당청구 요양기관 신고포상 심의위원회' 회의결과를 보면, A요양병원은 퇴사한 의사가 여전히 근무하는 것으로 신고하고서 요양급여 1억3천611만원을 청구했다.

   

B병원은 소속 약사가 뇌출혈로 병원에 출근할 수 없게 되자 무자격자에게 의약품 조제를 맡긴 후 요양급여 1억9397만원을 청구했다. C한의원은 지인과 친인척이 진료받은 것처럼 진료기록을 조작하고서 5697만원을 청구했다.

   

의료기관 등의 부당청구는 건보 곳간을 축내는 주범이다.

   

이 때문에 건보공단은 가입자의 소중한 보험료로 조성된 재정누수를 막고자 부당청구 신고포상금 제도를 운용하고, 허위 청구 요양기관의 명단을 공개하고 있다.


부당청구 요양기관에 대해서는 부당이득금을 전액 환수하고, 최고 1년 이내의 업무정지나 과징금 처분을 내린다.

   

국회예산정책처는 "건보재정의 누수방지와 효율적 관리 차원에서 현재 전체 의료기관의 약 1%에 그치는 현지조사를 강화할 필요가 있다"고 강조했다.'






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